DANE WNIOSKODAWCY
Nazwisko i Imię: ................................................................................................................
Nr i seria dowodu osobistego: ............................................................................................
Adres: .................................................................................................................................

WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ

Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r. (Dz. U. Nr 112, poz. 1198), 
zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji o następującym zakresie:
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI:*
□ dostęp do przeglądania informacji w urzędzie
□ kserokopia
□ pliki komputerowe
FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI:*
□ pocztą elektroniczną pod adres: ……..............................................................................
□ pocztą tradycyjną pod adres** ........................................................................................
.............................................................................................................................................
□ odbiór osobisty

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, 
zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz. U. Nr 133, poz. 883)

.............................................................................................................................................
Miejscowość, data i podpis wnioskodawcy

Uwagi:
* - proszę zaznaczyć właściwe pole krzyżykiem;
** - proszę wypełnić, jeśli adres jest inny niż podany w polu DANE WNIOSKODAWCY.

MDK „Zawodzie” zastrzega sobie prawo pobrania opłaty za udostępnienie informacji, 
zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej.